Smärtsam kamp mot gamla myter

Man räknar med att var femte vuxen person i Sverige lider av långvarig eller kronisk smärta. Varje dag i dessa människors liv är en plåga som ofta förstärks ytterligare av samhällets syn på dem, en syn präglad mer av myt och Mammon än av empati och etik. Eller av vetenskap.

Hälsa. Tusen och åter tusen, framförallt kvinnor, som sökt hjälp för smärtor i nacke, skuldror och rygg, kan vittna om hur de närmast kört huvudet i väggen. De har fått sin intellektuella förmåga ifrågasatt och anklagats för att vara arbetsskygga gnällspikar, när inga fel kunnat ses på röntgenplåtar eller i blodprov. I stället har de skickats till mer eller mindre standardiserad "rehabilitering", många gånger med katastrofala följder.

Modern forskning har rätat ut många frågetecken kring långvarig och svårbegriplig smärta. Värk vars orsaker inte går att finna vid röntgen eller i blodprov talar man i dag om som störd central smärtreglering. Alltså skador eller störningar i det centrala nervsystemet, CNS. Sådana smärtmekanismer har påvisats vid fibromyalgi, arbetsrelaterad nack- och skuldervärk, vid whiplashskada i nacke och axlar, vid nervverk som ischias samt vid kronisk ryggvärk.

Men myterna lever kvar, både bland läkare och hos Försäkringskassorna.
— Jag har sett patienter som har varit fullständigt sönderrehabiliterade på grund av okunnighet om centrala nervsystemets sensibilitet, säger Jan Lidbeck, överläkare och chef för Smärtrehab vid Helsingborgs lasarett.

Han har ägnat de senaste två decennierna åt forskning kring långvariga smärttillstånd och han är kritisk inte bara till hur många av hans kolleger bemöter patienter med svårförklarlig värk, utan också till hur samhället överlag tenderar att kränka dessa människor.
— Ofta är det så att när patienten inte stämmer med skolboken får doktorn ångest av att han tappar kontrollen över situationen, och patienten betraktas bara som besvärlig. I verkligheten är de här patienterna inte alls besvärliga, säger han.
— För tjugo år sedan visste man inte bättre än att dra slutsatsen att det låg psykologiska orsaker bakom smärta vi idag vet utlöses av funktionella störningar i CNS.

Men myterna om smärtpatienterna lever kvar, och många omhuldar fortfarande teorier som är 50 år gamla. Fortfarande är det avgörande vilken läkare smärtpatienten först hamnar hos. Bemötande är av stor betydelse, att inte bli trodd, inte bli tagen på allvar, är förnedrande och kränkande. För många innebär sjukvården en tung vandring från läkare till läkare, i sökandet efter någon som kan ge en förklaring till den ständiga värken.

För den som lyckas hitta rätt i vårdapparaten väntar nästa utmaning — Försäkringskassan och sjukförsäkringslagen som Jan Lidbeck menar strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet.
Det ökande antalet sjukskrivningar sätter press på kassornas rehabhandläggare att snabbt återföra den sjukskrivne till arbete. Dessutom präglas lagstiftningen av gamla myter.

Den första myten smärtpatienten bemöts med är att hon/han själv framkallar symptomen bara för att slippa arbeta.
— Psyke och kropp påverkar varandra på ett komplicerat sätt. Det finns inget stöd för att sjukdom eller symptom skulle kunna framkallas för att människor ska slippa arbeta, säger Jan Lidbeck.

Myt nummer två som också den saknar stöd i modern forskning är att ju tidigare rehabilitering, desto bättre resultat.
— Att lära sig leva med långvarig smärta liknar mycket ett sorgearbete, man inser att livet blir sig aldrig riktigt likt igen. En rehabplan som kommer fel i tiden är dömd att misslyckas för de flesta och riskerar att totalt ramponera tron på framtiden.
— Man ska komma ihåg att dessa patienter lever i ett känslomässigt kaos, det gäller bara att överleva, de kan inte ta mer än en dag i taget.
Han understryker också att smärttillstånd som orsakas av störningar i CNS inte kan tränas bort. Tvärtom blir smärtorna oftast värre av fysioterapi som belastar en kropp som redan gör ont.
— Det är viktigt att göra en ordentlig smärtanalys, så att patienten inte blir ytterligare traumatiserad. Smärtupplevelsen är individuell, därför måste också rehabilitering och terapi vara individuella och ges när tiden är rätt för individen.

En tredje myt är att patienten när hon/han sjukskrivs, går in i en sjukroll som passiviserar och undergräver motivationen till att gå tillbaka till ett arbete. Det är ungefär 50 år sedan den teorin lanserades, men den lever ännu och används ofta som förklaring till långa sjukskrivningar.

Myt nummer fyra är att den som är sjukskriven har dålig motivation som ett slags karaktärsdrag, och det utgör ett problem.
— De här gamla teserna om sjukbeteende, sjukroll och sjukvinster med att man får vara sjukskriven, gå hemma och äta piller, smulas sönder med nya rön, säger Jan Lidbeck.
— Jag har haft patienter som upplevt stigmatiseringen som värre än exempelvis fibromyalgin i sig. Bemötandet kan vara en direkt orsak till att patienten är sjukskriven, en detalj man bör vara observant på.

Hans erfarenhet är också att de patienter som fått en ordentlig förklaring till smärtorna, har fem gånger så stora möjligheter att bli symptomfria.
Jan Lidbeck har tillsammans med sin lilla stab medarbetare utarbetat en modell för detaljerad smärtanalys. Smärta delas in i fyra typer efter vad som orsakar den.

Typ ett är nociceptiv smärta som orsakas av vävnadsskada, till exempel ett sår.

Typ två kallas neurodysfunktionell och delas i sin tur in i ett par undergrupper såsom smärta orsakad av en neurologisk sjukdom samt smärttillstånd som härrör från störningar i centrala nervsystemet. I den sistnämnda gruppen återfinns bland annat fibromyalgi och whiplashskador.

Tredje typen är smärttillstånd som inte går att förklara och kallas idiopatisk.

Den fjärde är så kallad psykogen smärta, alltså smärta orsakad av psykisk sjukdom.
— Olika smärtmekanismer kräver olika behandling, konstaterar Jan Lidbeck.
— Vår modell är preliminär, det behövs mer kunskap. Men hittills, vi har använt den sedan 1995, har vi bara positiva erfarenheter.

Det tar i regel flera år att utveckla störningar i nervsystemet som leder till långvariga smärta. Men det finns också möjligheter att få störningarna att gå tillbaka. Det tar dock lång tid, och det är viktigt att förstå mekanismerna bakom smärttillstånden för en framgångsrik rehabilitering.

Suzanne Holmberg

Suzanne Holmberg suzanne.holmberg@hd.se0418-49 65 22