Foster dog efter flera misstag
En 17-årig kvinnas foster dog under förlossningen efter en rad misstag av
läkare på Helsingborgs lasarett, skriver Socialstyrelsen i ett Lex
Mariabeslut.
Helsingborg. Enligt Socialstyrelsen var det en rad omständigheter och felbeslut som ledde fram till att den 17-åriga kvinnans foster dog under förlossning vid Helsingborgs lasarett den 11 juli förra året.
Drygt en månad tidigare hade den unga kvinnan, som saknade uppehållstillstånd och EU-kort, kommit till Kvinnokliniken för kontroll av sin graviditet. Med sig hade hon en anhörig som fungerade som tolk.
Prover togs och kvinnan hänvisades till mödravården. Hon fick också veta vad ett sådant besök skulle kosta henne.
Men enligt lag ska mödravård vara kostnadsfritt för en person under 18 år, oavsett uppehållstillstånd.
Den felaktiga informationen bidrog sannolikt till att kvinnan uteblev från mödravård under veckorna som följde.
Den 25 juni kom den gravida 17-åringen på nytt till Kvinnokliniken. Med utgångspunkt från den senaste menstruationen bedömdes hon vara överburen och sattes upp för induktion av förlossningen dagen efter.
Då framkom att hon i februari besökt en privatläkare för en ultraljudsundersökning och graviditeten då bedömts vara i vecka 22. Läkaren vid förlossningskliniken beslöt, utifrån den tidigare ultraljusdundersökningen, att omdatera graviditeten och hänvisade kvinnan till fortsatta mödravårdsbesök.
Den 11 juli skrevs kvinnan in med sammandragningar. Drygt två timmar senare gick fosterljuden ner och beslut om akut kejsarsnitt fattades. Tio minuter senare förlöstes pojken livlös och det konstaterades att svår syrebrist var orsaken, men varför den uppstått inte kunde förklaras.
Sjukhusets egen utredning pekar på en rad brister:
# Utebliven mödravård. Den felaktiga informationen om kostnader bidrog till att kvinnan uteblev och viktig information inte fanns tillgänglig.
# Det fanns inga riktlinjer kring hur graviditetsdateringar gjorda av mindre vana utförare skulle hanteras.
# Ingen professionell tolk anlitades vid möte med kvinnan, vilket strider mot Region Skånes tolkpolicy.
# Det framgick inte i journalen att en omdatering av graviditeten gjorts, annat än skriftligt.
# Utrustning för central övervakning saknas på förlossningsavdelningen. Kvinnan lämnades ensam under överrapporteringen och CTG-kurvan observerades inte under 19 minuter.
Sjukhuset har presenterat en rad åtgärder som enligt Socialstyrelsen senast måste vara åtgärdade och redovisade den 2 november:
# Information till alla medarbetare om vilka regler som gäller för personer som inte omfattas av svensk sjukförsäkring.
# Information om rutinerna kring språktolkning.
# Central övervakning ska kunna ske på förlossningsavdelningen, även vid hög belastning.
# Krav på att alla ändringar i journaler ska framgå tydligt.
# Och slutligen att interutredningen ska presenteras för all personal.
Kommentarer
-
Genom att kommentera på hd.se så godkänner du våra regler.
Kommentarer via Disqus