Fick hjärtstillestånd av medicinen
Mikael Malmström lades in på lasarettet tidigt en decembermorgon förra året. Vistelsen skulle nästan kosta honom livet. Först sex veckor senare fick chefläkaren reda på vad som hänt och beslutade att händelsen måste utredas.
Bildmaterial
Mikael Malmström är besviken över att ingen Lex Maria-anmälan har gjorts ännu.
– De borde ha satt igång en utredning kring vad som hände direkt, säger han.
Mikael Malmström fick en hög dos av det smärtstillande medlet Ketogan och fick kort efter hjärtstillestånd.
– Jag vill bara veta vad det var som hände, säger han.
Läkemedelsverket om Ketogan
Ketogan Novum injektionsvätska
Används vid:
Alla former av svår smärta vid exempelvis cancer, njur- och gallsten, frakturer, hjärtinfarkt samt efter operation och vid förlossning.
Dosering och administreringssätt:
Vanligt dosintervall är 5-7,5 mg intravenöst/intramuskulärt/subkutant var 3-5:e timme.
"Var särskilt försiktig med Ketogan om du har : (...) förstorad prostata eller lider av förträngningar i urinröret eftersom användning av Ketogan kan leda till svårigheter att kasta vatten."
Källa: Fass
Lex Maria
Händelser där en patient drabbats av en allvarlig skada eller utsatts för allvarliga risker i hälso- och sjukvården ska anmälas till Socialstyrelsen.
På sjukhuset är det chefläkaren som är anmälningsansvarig. Men alla vårdgivare är skyldiga att rapportera avvikelser till närmsta chef, som har i uppgift att vidarebefordra ärendet.
Anmälan ska finnas hos Socialstyrelsen två månader efter att händelsen inträffade. Antingen fullständig eller preliminär.
Den som anmäler ska sammanställa en händelseanalys. Man ska också berätta vilka åtgärder som ska vidtas för att samma sak inte sak ske igen.
Det bör framgå i journalanteckningarna om vårdtagaren rapporterat in avvikelser eller kontaktat anmälningsansvarig vid en allvarlig händelse.
Källa: Thomas Mehralizade, Socialstyrelsen
HELSINGBORG. Natten till den tionde december åkte Mikael Malmström till akuten i Helsingborg. Han hade i flera dagar haft smärtor i de nedre regionerna och kissade blod. Nu kunde han nätt och jämt gå upprätt.
Efter flera timmars väntan blev han strax efter fem på morgonen inskriven. Då visste han inte att han senare samma dag skulle drabbas av hjärtstillestånd.
– När jag kom till sjukhuset på natten gick jag för egen maskin, även om jag hade ont. Dagen efter vaknade jag upp på intensivvårdsavdelningen och kunde knappt lyfta ett finger, berättar han.
Efter att ha undersökts på akuten, men inte fått någon diagnos, ordinerades han det starka smärtstillande läkemedlet Ketogan "vid behov". Sedan skickades han till urologen där han skulle få stanna resten av dagen.
Strax innan klockan två på eftermiddagen gick larmet på Mikael Malmströms avdelning. När personalen kom in på hans rum hittade de honom alldeles blå i ansiktet, utan andning eller puls. De beslutade att genast ge honom hjärt- och lungräddning, vilket räddade hans liv.
– Jag fick förklarat i efterhand att jag hade tur som blev hittad just då och inte en minut senare, säger han.
Läkaren skrev i Mikael Malmströms journal att han "har fått sammanlagt 70 milligram Ketogan under detta dygn". Vid den tidpunkten hade han varit inskriven i nio timmar. Enligt Läkemedelsverkets rekommendationer ska Ketogan ges i doser om högst 7,5 mg var tredje till var femte timme.
Mikael Malmström skickades till intensivvårdsavdelningen för övervakning. Han fick flera doser av motgiftet Nalaxone och en överläkare konstaterade i journalen att han drabbats av en "opioid överdose".
När han dagen därpå hade hämtat sig förstod han inte riktigt vad som hänt.
– Jag var alldeles snurrig och kräktes flera gånger. Jag ville ta av mig den obekväma syrgasmasken, men fick inte, för andningsfrekvensen var för dålig, säger han.
Trots att det enligt lagen om patientsäkerhet är alla vårdgivares skyldighet att rapportera till närmsta chef så fort en avvikelse sker, skrevs det inte någonstans i Mikael Malmströms journal att en avvikelserapport gjorts. Detta trots att flera läkare där skriver om den höga dosen Ketogan som ska ha getts.
Den 20 januari, sex veckor efter händelsen, ringer Mikael Malmström till chefläkaren på Helsingborgs lasarett, Görel Nergelius.
Hon har vid denna tidpunkt inte hört talas om ärendet. När Mikael Malmström påpekar vad som hänt och vill göra en anmälan bestämmer hon sig för att gå igenom journalen. Innehållet får henne att sätta igång en så kallad händelseanalys, som är ett förarbete inför en lex Maria-anmälan.
– Enligt informationen i journalen var det en så pass allvarlig avvikelse att vill informera Socialstyrelsen och få all hjälp vi kan att undvika liknande situationer i framtiden.
Varför Görel Nergelius inte informerats om händelsen tidigare vet hon inte.
– Nu vet vi att en avvikelserapport har skrivits. Men jag kan inte säga exakt när eller varför det inte har nått fram till mig, säger.
Varför står inte det i journalen?
– Vi håller på att utarbeta regler för att sådant ska ingå i journalanteckningarna, men har inte nått ända fram på den punkten.
Görel Nergelius är också tveksam till att Mikael Malmström verkligen fått så mycket som 70 mg Ketogan. När hon själv gör en uträkning kommer hon fram till att han har fått 45 mg tiden mellan inskrivningen och hjärtstilleståndet.
Men även 45 mg på nio timmar är ju en överdos?
– Det beror på hur det har injicerats, om man har sprutat det direkt in i blodet eller via muskulaturen. Man tittar också på personens ålder och fysik. Jag vill inte ge mig in i vidare spekulationer innan händelseanalysen är färdig.
Hon vill heller inte spekulera i hur man eventuellt har kunnat räkna fel på 25 mg, men ger i journalen som möjlig förklaring att "given dos ibland understiger den ordinerade".
Mikael Malmström är glad att händelsen nu ska utredas, men är besviken över att det skulle dröja ända tills han själv hörde av sig till chefläkaren.
– Just nu vill jag bara få reda på varför det hände, säger han.
* En tid efter händelsen på lasarettet besökte Mikael Malmström sin husläkare på vårdcentralen, eftersom han återigen drabbats av samma symtom. Husläkaren ställde då diagnosen prostatit, inflammation i prostatan.
