hd.se
"Min bror hade kunnat leva i dag"
-
Styrkta farhågor. Berith Rosendahl är säker på att broderns självmord hade förhindrats om psykiatrin gjort sitt jobb. Bristerna radas upp i utredningen. "Och i fall efter fall upprepas de. Hur kan det få fortsätta ske?" frågar hon sig.HD/NST Tobias Andersson
Psykiatrin missade att förhindra Kenneth Feldstedts självmord. Och det finns fler fall där liv kunde ha räddats.
Kenneth Feldstedt, 32, tog sitt liv på en sluten psykiatrisk avdelning i Helsingborg i mars 2010. Först nu, mer än två år senare, är internutredningen klar. Den gör systern Berith Rosendahl ännu mer övertygad:
– Självmordet hade inte kunnat ske om rutinerna följts. Min bror hade kunnat leva i dag, säger hon.
Utredningen – händelseanalysen – visar att Kenneth Feldstedt hade grön observationsgrad under hela den aktuella vårdtiden. Det vill säga, den enda restriktionen var att han måste ha sällskap av personal eller anhörig vid vistelse utanför avdelningen. En överläkare som har intervjuats av utredarna säger att flera samtal hölls med patienten och att självmordet inte kunde förutses.
Men enligt utredarna, analysteamet, var Kenneth Feldstedt en högriskpatient. Han uppvisade redan när han sökte akut vård en rad statistiska riksfaktorer: suicidtankar, depressivitet, paranoida vanföreställningar, med mera. Utredarna hade därför velat se en högre observationsgrad åtminstone inledningsvis, förslagsvis röd. En sådan innebär tillsyn dygnet runt. Patienten måste dessutom ha dörren öppen till dusch- och toalettutrymmen.
Kenneth Feldstedt begick självmord i duschen. Han var obevakad. Med en röd observationsgrad hade detta sannolikt inte kunnat ske.
Chefen för psykiatrin i Helsingborg, Rose-Marie Sandberg, vill av sekretesskäl inte uttala sig om enskilda fall. Hon konstaterar kort:
– Analysteamet har sett riskfaktorer som inte har blivit identifierade, eller i vart fall inte dokumenterats. Syftet med en händelseanalys är att hitta förbättringsåtgärder och se till att bristerna förhoppningsvis inte inträffar igen.
Detta är bara en av många allvarliga brister (se fakta).
Kenneth Feldstedt skickade avskeds-sms till de anhöriga, det sista samma morgon som han tog sitt liv. De anhöriga slog larm till personalen, både per telefon och direkt till denna, sammanlagt 10-15 gånger under de två vårddygnen, enligt Berith Rosendahl.
Trots detta har kontakterna "inte kunnat verifieras" av den i efterhand intervjuade personalen, står det i internutredningen.
– Ingen kan alltså dra sig till minnes att vi har ringt. Det är skrämmande. Vi trodde att de hade full koll på min lillebror, det var vad de sa till oss, säger Berith Rosendahl.
Om de anhöriga säger sig ha slagit larm, finns det ingen anledning för psykiatrin att betvivla det. Det betonar Mats Holmgren, inspektör på Socialstyrelsen.
– Givetvis borde informationen ha gett ytterligare underlag för beslut om behandling och tillsyn. Men det verkar som att läkarna inte har haft informationen, säger han.
Kenneth Feldstedt lades in en tisdag. På torsdagmorgonen träffade en AT-läkare honom. Denne samrådde därefter med en överläkare och bedömde att det inte fanns några tecken på självmordsbenägenhet. Beslutet blev därför att minska på övervakningen.
Ett par timmar senare tog Kenneth Feldstedt sitt liv.
Textförstoring
Dela
Så brast det i Kenneth Feldstedts vård
Det här är psykiatrins internutredning kritisk till (utöver det som nämns i artikeln):
*Ingen strukturerad självmordsriskbedömning dokumenterad. Något som går stick i stäv med sjukhusets rutiner och Socialstyrelsens riktlinjer. Även Socialstyrelsen har kritiserat detta i sin lex Maria-utredning.
*Ingen planering eller kommunikation utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv.
*En uppdaterad omvårdnadsstatus samt planering för fortsatt vård fanns inte dokumenterad.
*Närståendes medverkan i vården är viktig. Men någon sådan finns inte dokumenterad i journalen.
