hd.se
Fel person fick ögondroppar
En vårdtagare inom hemvården fick vid tre tillfällen ögondroppar som var avsedda för någon annan. Klippans socialnämnd har anmält händelsen enligt lex Maria.
Under en vecka i juni fick en vårdtagare inom Klippans kommuns hemvård vid tre tillfällen ögondroppar som var avsedda för någon annan. Dropparna skulle levererats till en vårdtagare med samma förnamn men med ett annat efternamn.
Eftersom händelsen skulle kunnat medföra allvarlig vårdskada har kommunen anmält den till Socialstyrelsen enligt lex Maria.
Förväxlingen skedde under ett kvällspass där ett flertal apotekspåsar skulle levereras. Påsarna var märkta med mottagarnas fullständiga namn och i sista minuten fick en undersköterska, som skulle besöka den nu felaktigt medicinerade vårdtagare, ytterligare en påse som skulle till en person med samma förnamn i samma trappuppgång.
Undersköterskan levererade läkemedelspåsen – men utan att kontrollera annat än förnamnet. När undersköterskan såg att ögondropparna inte var inskrivna på vårdtagarens signeringslista skrev hon dit dem, men kontrollerade inte att de fanns med på patientens läkemedelslista.
Vårdtagaren hade sedan tidigare en annan typ av ögondroppar och reagerade inte på de nya förrän ett par dagar senare. Då ville denna ha sina gamla droppar, de nya var för starka. Undersköterskan gav då de gamla ögondropparna men signerade för de nya.
De kommande dagarna fick vårdtagaren sina gamla ögondroppar. Detta noterades tillsammans med uppgiften att vårdtagaren inte ville ta de nya, men dokumenteringen fungerade inte av tekniska skäl.
Misstaget upptäcktes först när en sjuksköterska besökte vårdtagaren för att göra i ordning dennes mediciner. Sjuksköterskan såg de nya ögondropparna och trodde att det var en ny ordination som inte rapporterats från sjukhuset. Vårdtagaren berättade då att dropparna sved och gjorde ont i ögongloben, men det var helgdag och sjuksköterskan kunde inte konsultera läkare förrän nästa dag.
Först sent på kvällen mindes sjuksköterskan att hon på personalrummets anslagstavla sett att en annan vårdtagare fått nyinsatta ögondroppar av samma slag och nästa dag fick hon sin misstanke bekräftad – ögondropparna hade levererats fel.
Läkarens bedömning var att ögondropparna kan ha försämrat patientens hälsotillstånd. Den patient som inte fick sina ordinerade ögondroppar har inte påverkats av händelsen.
Hemvården ändrade omedelbart rutinerna för läkemedelsleveranserna, det sker nu på morgonen när fler är i tjänst och kan dela på uppgifterna. Personalen ska också utbildas att kontrollera identiteter och ordinationer.
Textförstoring
Dela
Kommentarer
- Genom att kommentera på hd.se så godkänner du våra regler.
