Flicka fick en tio gånger så hög insulindos
En ett och ett halvt år gammal flicka fick föras akut till sjukhuset efter att
ha fått en tio gånger för stor insulindos. Socialstyrelsen lägger ansvaret
för det inträffade dels på den enskilda farmaceuten, dels också på apoteket
och på dess datorsystem.
Landskrona. I november förra året fick en ett och ett halvt år gammal flicka som var sjuk i diabetes fel dos medicin på apoteket Lejonet i Landskrona. Två timmar efter att hon fått insulindosen fick flickan föras akut till sjukhuset i ambulans. Därefter låg flickan inlagd på sjukhus i nästan två veckor.
— Det finns många orsaker som samverkar till att det här har skett. Det handlar om rutiner som inte följts på arbetsplatsen, men det handlar också om att den enskilda farmaceuten inte följd de rutiner som finns, säger Mette Marklund på socialstyrelsen.
Flickan hade diabetes och eftersom hon var känslig, hade hon en låg dos av insulinläkemedlet NovoRapid. Istället för standarddosen på hundra enheter per milliliter skulle flickan ha en specialtillverkad dos på tio enheter per milliliter.
Eftersom läkemedlet i den låga dosen inte fanns inregistrerat i apotekets datorprogram trodde farmaceut som tog emot beställningen att det handlade om standarddosen. När flickans mamma skulle hämta ut receptet på Apoteket, fick hon en dos av medicinen som var tio gånger så stor som den som ordinerats.
Farmaceuten som lämnade ut läkemedlet var osäker på doseringen av läkemedlet och bad därför en av sina kollegor att läsa igenom och kontrollera doseringen. Men kollegan var upptagen med andra kunder och inte kunde hjälpa. I stället frågade farmaceuten mamman om hon visste hur läkemedlet skulle användas. När mamman svarade jakande lämnade farmaceuten ut läkemedlet.
Det är Apoteket AB som gjort en anmälan enligt Lex Maria till Socialstyrelsen. Apotekets egen utredning pekar på att den ansvariga farmaceuten var relativt nyutexaminerad. Hon kände inte till att det aktuella läkemedlet kunde tillverkas i olika styrkor. Utredningen visar också på att det rådde bristande kommunikation mellan farmaceuterna i det aktuella fallet.
Socialstyrelsen menar att Apotekets egna rutiner inte följts, till exempel så ska läkemedelsstyrka kontrolleras med receptet. Dessutom påpekar socialstyrelsen att apotekets söksystem för mediciner, inte registrerat läkemedlets styrka. För att kontrollera styrkan av ett läkemedel måste farmaceuten göra ett aktivt val enligt socialstyrelsen
— Risken finns att man klickar fel, eftersom risken finns inbyggd i systemet ser vi det som en risk. Vi kräver inga åtgärder på det området, men vi vill göra Apoteket uppmärksam på problemet, säger Mette Marklund på socialstyrelsen.
I ett liknande fall i Karlskrona fick en patient en injektion av kortisonläkemedlet Depo-Medrol istället för preventivläkemedlet Depo-Provera. När receptet skulle registreras skrevs förkortningen depo in i söksystemet, vilket gav en mängd valmöjligheter och felaktigt valdes Depo-Medrol.
— I just det fallet gjorde farmaceuten sökningen på fel sätt, men vi arbetar ständigt med kompetensutveckling för att förebygga att liknade fel uppkommer igen, säger Anna Diamantis på Apoteket AB.
Sedan anmälan gjordes har Apoteket Lejonet förändrat sina rutiner, till exempel så har informationen för nyanställda förbättras, därför har socialstyrelsen avslutat ärendet.
